Coordonnées de l'auteur du signalement
Ces coordonnées ne seront en aucun cas communiquées aux professionnels en charge de l'étude du dossier.
A noter que vous avez la possibilité de créer une adresse mail gratuitement (gmail, laposte.net, etc) spécifique pour ce signalement et ne comportant pas vos noms et prénoms (exemple : 1234@gmail.com)
NOM Prénom * :
un signalement peut être effectué de manière anonyme si la gravité des faits est établie et que les éléments factuels transmis sont suffisamment détaillés - cet anonymat sera conservé tout au long de la procédure.
Adresse postale :
Courriel * :
Nom de la collectivité ou de l'établissement public employeur * : (obligatoire afin de vérifier si votre employeur a conventionné avec le CDG 40)
Service d'affectation :
Grade :
Fonction dans la collectivité :
Description du signalement
Le présent signalement concerne des faits de * Le présent signalement concerne des faits de : *
1. Description des faits (préciser si les faits sont uniques ou répétés et, s'ils se sont déjà produits auparavant, sous quelle forme et à quelle fréquence) : *
2. Décrire le cas échéant les éléments de preuve dont vous disposez ou témoignages éventuels (ne pas oublier de joindre une copie de ces éléments à votre signalement) :
Noms, prénoms et fonctions des éventuelles personnes concernées
Noms, prénoms et fonctions du/des témoins
3. Autres démarches déjà accomplies (préciser si la situation a conduit à un arrêt de travail, une demande de reconnaissance d'accident de service, un dépôt de plainte) ou autres destinataires éventuels de ce signalement :
Arrêt(s) de travail : (date début/date fin)
Déclaration d'accident de service ou de maladie contractée en service (Précisez type et date déclaration) :
Dépôt de plainte le (indiquer la date) + indiquer le motif
Décrire le cas échéant les actions déjà menées par les agents et/ou la hiérarchie des mesures déjà décidées
Qu'attendez-vous du signalement ?
